Autoimmun hólyagos bőrbetegségek kezelése
Mivel a hólyagos autoimmun bőrbetegségek ritka betegségek, világszerte viszonylag kevés terápiás tanulmány áll rendelkezésre. Megkülönböztetik az „elsővonalbeli” terápiákat, vagyis azokat a kezelési módokat, amelyeket ismert hatékonyságuk miatt általában először alkalmaznak a kezelésre, és a „másodvonalbeli” terápiákat, amiket csak az előbbiek sikertelen alkalmazása után, vagy más indokolt esetben kezdenek használni. Elkülöníthetők továbbá az egyes kezelési fázisok a betegség állapota alapján:
- Kontroll fázis: ez az intenzív terápia időszaka a betegség aktivitásának elnyomására. A cél, hogy új hólyagok, elváltozások ne jelenjenek meg.
- Konszolidációs fázis: a gyógyszereket és az adagokat a léziók gyógyulásáig fenn kell tartani.
- Fenntartó fázis: a gyógyszeres kezelés fokozatosan csökkenthető a legalacsonyabb dózis elérésére, amely megakadályozza az új elváltozások megjelenését. A cél a remisszió, vagyis a tünetmentesség, ami a betegség nyugalmi időszakát jelenti.
Kezelési fázisok
Kezdeti terápia: kontroll és konszolidáció
A kezdeti terápiát a léziók előrehaladásának mértéke és sebessége határozza meg. Rendkívül fontos a hólyagok és eróziók folyamatos figyelése és ellenőrzése. Általában ez az intenzív terápiás időszak magasabb dózisú glukokortikoszteroidos (röviden: szteroidos) kezelést és esetenként hosszasabb kórházi ápolást igényel. Pemphigoidban külső kezelést (szteroidos krémeket) is alkalmazunk.
Fenntartó terápia
Azt követően, hogy az új hólyagok képződése megáll, a beteg gyógyszeradagját fokozatosan csökkentik, illetve a gyógyszeres kezelés összetétele is változhat a mellékhatások kockázatának csökkentése érdekében (általában azatioprint kezdünk a szteroid adása mellett). A dóziscsökkentés mértékének lehetőségét a javulás mértéke és a betegség általános aktivitása határozza meg. Fontos figyelemmel kísérni ezt az egyensúlyt, és korlátozni kell a szükségtelen gyógyszerek alkalmazását, mivel a terápia során használt készítményeknek igen jelentős mellékhatásai lehetnek. Ugyanakkor figyelembe kell venni, hogy túl gyors csökkentés mellett a betegség könnyen újra fellángolhat.
A visszaesés bármikor előfordulhat, ami új betegségkezelési erőfeszítéseket eredményezhet.
Figyelmeztetés: Az autoimmun betegségek lefolyása a legtöbb esetben szinte megjósolhatatlan, ezért prognózis sajnos nem, vagy csak korlátozottan lehetséges. Egyes autoimmun betegségek spontán gyógyulnak, míg mások kezelés nélkül halálosak. A betegség szakkönyvekben vagy szaktájékoztatókban leírt következményeit statisztikailag kell értelmezni. Ez azt jelenti, hogy megközelítőleg meg lehet mondani, hogy a betegek hány százalékánál fordul elő egy adott szövődmény vagy lefolyás, ebből az információból azonban lehetetlen következtetéseket levonni a betegség egyéni lefolyására, gyógyulására vagy szövődményeire vonatkozóan. Általában azonban meg lehet előzni a szövődmények jelentős részét megfelelő odafigyeléssel. Erre vonatkozó utasításokat kezelőorvosától kap, de további hasznos információkat itt is talál: Tanácsok. Az előírt terápiákat lelkiismeretesen végezze el a hosszú távú negatív hatások elkerülése és a kezelés sikere érdekében! Ha nem elégedett a kezelésével (pl. súlyos mellékhatások vagy egyéb okok miatt), őszintén beszéljen erről kezelőorvosával! A legtöbb terápia valamennyire “testreszabható” vagy változtatható.
Elsővonalbeli terápiák
Glukokortikoszteroidok (kortizon készítmények)
A glukokortikoszteroidok (röviden: szteroidok) a szervezet által természetesen termelt hormonok hatását utánozzák. A belsőleg adott szteroidok a legelterjedtebb terápiás szerek több hólyagos autoimmun bőrbetegség kezelésében. A legtöbb esetben, ha nagy dózisban alkalmazzák, viszonylag gyorsan meg tudják állítani a hólyagképződést. A leggyakoribb kortikoszteroidok a prednizolon és a metilprednizolon (ez utóbbi pl. Medrol® néven van Magyarországon forgalomban). A glukokortikoszteroidokat általában kortikoszteroid-megtakarító gyógyszerekkel (úgynevezett immunszuppresszánsokkal vagy immunmodulátorokkal) kombinálva alkalmazzák, amelyek célja a szervezet kórosan túlműködő immunrendszerének csillapítása, szabályozása. Ilyen esetben a prednizolont vagy a metilprednizolont általában tabletta formájában adják a betegeknek. A kezdő adag a testtömegtől és a beteg egyéni jellemzőitől függ. Így pemphigusban gyakran 1 mg/testsúlykg/nap prednizolon dózist kezdenek, míg bullózus pemphigoidban általában alacsonyabb, 0,5 mg/testsúlykg/nap prednizolon adagot alkalmaznak.
Egyes betegségekben (pl. bullózus pemphigoid, lineáris IgA dermatosis, terhességi pemphigoid és anti-p200/laminin γ1 pemphigoid) gyakran még a tabletta formájában történő szteroid terápia mellőzése is lehetséges: ilyenkor hatékony helyi szteroidos készítményeket alkalmaznak krém formájában.
Szteroidos terápia mellett általában ajánlanak gyomorsavcsökkentő gyógyszert is, ami a gyomor-bélrendszeri fekélyek megelőzésére szolgál.
A szteroid lehetséges mellékhatásai a következők lehetnek:
- Fejfájás
- Hányinger
- Gyomorfájdalom, savtúltengés (ún. „reflux”), nyelőcső égés
- Magas vérnyomás
- Érzelmi nehézségek vagy hangulati ingadozások
- Súlygyarapodás főleg az arcon és a törzsön: ennek megelőzésére a betegek számára magas fehérje-, alacsony szénhidrát- és zsírszegény étrend, illetve rendszeres, de kíméletes edzésprogram javasolt.
- Hízási csíkok a bőrön
- Cukorbetegség (szteroid-indukált cukorbetegség), amely módosított étrendet tesz szükségessé. Általában az ilyen típusú cukorbetegség javul, ha a szteroid adagját csökkentik, és a szteroid abbahagyásakor megszűnhet.
- Csontritkulás, csonttörés
- Bőrsorvadás
- Szürke- vagy zöldhályog
A csontritkulás megelőzésére kálcium (~500-1000 mg/nap) és D3-vitamin (~ 2000-3000 NE) pótlása szükséges. A hosszú távú szteroid kezelés előtt és alatt célszerű kétévente csontsűrűség mérést végezni, hogy a csontritkulás korai stádiumban diagnosztizálható és szükség esetén kezelhető legyen. Érdemes emellett rendszeres szemészeti szűrésre is járni.
A szteroid tablettákkal vagy krémekkel végzett kezelés általában hónapokig, sőt akár évekig is szükséges. Mindig törekedni kell olyan készítmény és dózis alkalmazására, amelynél a legkevesebb hosszú távú mellékhatás várható.
Immunmodulátorok
Az immunmodulátorokat általában szteroid tartalmú tablettákkal vagy krémekkel/kenőcsökkel kombinálják annak érdekében, hogy a szteroid dózisa a lehető legalacsonyabb legyen. Dapson és bizonyos antibiotikumok, például tetraciklin, doxiciklin és minociklin is használható.
Immunszuppresszánsok
Annak érdekében, hogy a kortikoszteroid dózisa a lehető legalacsonyabb legyen, immunszuppresszánsokat is gyakran alkalmaznak. Ezek a gyógyszerek fékezik az immunrendszer kóros túlműködését, ugyanakkor túladagolásuk fokozott fogékonyságot okozhat a fertőzésekre, és növelik daganatos megbetegedések esélyét is. Ezek közé a gyógyszerek közé tartozik például a rituximab, az azatioprin, a mikofenolát és a metotrexát. A daganatképződés kockázatának csökkentése miatt minden beteget arra kérünk, hogy semmiképp ne mulassza el a rendszeres daganatszűrő vizsgálatokat (pl. bőrgyógyászati, nőgyógyászati, urológiai, stb. szűrővizsgálatok, tüdőszűrés).
Rituximab
A rituximab egy mesterségesen előállított antitest, amely infúzió formájában a szervezetbe jutva néhány hónapig eltávolít a szervezetből bizonyos immunsejteket, az úgynevezett CD20-pozitív B-sejteket, amelyek indirekt módon az autoantitestek termeléséért felelősek.
A rituximabot vénába adott infúzióban adják be, általában kétszer, két hét különbséggel (ez az alkalmazott protokoll függvénye), fokozatosan csökkenő dózisú glükokortikoidok adagolásával kombinálva. A rituximab szintén növeli a szervezet fertőzésekre való fogékonyságát. Az USA Élelmiszer-biztonsági és Gyógyszerészeti Hivatala [Food and Drug Administration (FDA)] 2018-ban hagyta jóvá a rituximab elsővonalbeli alkalmazását pemphigusos betegek kezelésében. 2019-ben az Európai Gyógyszerügynökség is engedélyezte a használatát pemphigus gyógyítására.
A mellékhatások a következők lehetnek:
- Szédülés
- Gyengeség
- Hányinger
- Viszketés
- Hidegrázás
- Izom fájdalom
- Tüsszentés
- Torokfájás vagy torokkaparás
- Légzési nehézség
- Fájdalom a mellkasban vagy a vállban
Az infúziós reakciók gyakran az első rituximab infúziót követő első 24 órában jelentkeznek.
Második vonalbeli terápiák
A másodvonalbeli terápiákat csak indokolt esetben, többnyire akkor alkalmazzák, ha az elsővonalbeli terápia nem volt kellően hatékony. Az alább felsorolt eljárások/gyógyszerek azonban különösen súlyos tünetektől szenvedő betegek kezdeti terápiájaként is bevethetők, általában glukokortikoszteroidokkal kombinálva.
Nagy dózisú intravénás immunglobulinok (IVIG)
Az intravénás immunglobulinokat (IVIG) infúzió formájában adják be. Gyakorlatilag ezer vagy több véradó plazmájából származó összesített immunglobulinokat vagy másképpen fogalmazva antitesteket tartalmaz. Az immunglobulinokat általában négyhetente adják két-öt napon át. Összetett hatásmechanizmusa révén segíti az autoimmun betegségek kezelését. Az IVIG készítmények gyakori, enyhe mellékhatásai a fejfájás, láz, hidegrázás, izomfájdalom, fáradékonyság és hányinger.
Immunadszorpció
Az immunadszorpció egy vérszűrő folyamat, amely eltávolítja a betegséget okozó autoantitesteket a vérből. Az immunadszorpciót általában három-négy egymást követő napon végzik speciális egyetemi kórházakban.
A fenti kezelési opciókon kívül fontos lehet a bőr- és nyálkahártya tünetek helyi kezelése és fertőtlenítése, illetve a fájdalomcsillapítás, aminek részleteit szakorvosával tudja egyeztetni.