Pemphigoid csoport
Bullosus pemphigoid, nyálkahártya pemphigoid
Bevezetés
A pemphigoid a hólyagos autoimmun betegségek azon csoportja, amely elsősorban a nyugdíjas korúaknál lép fel. A nyálkahártypemphigoidot kivéve legsúlyosabban a bőrt érinti, különösen a törzs alsó részét, az ágyékot és a végtagokat. Különleges tulajdonsága, hogy a bőrön sebek keletkezése ellenére sem fájdalmas, hanem viszket.
A betegség spontán módon alakul ki, és gyakran több hónapon vagy éven át tartó szakaszokban “halad” előre, súlyosbodási és remissziós (nyugalmi) időszakokkal. A modern kezelési módszerekkel a legtöbb esetben hosszú távú tünetmentesség érhető el.
Mi történik a szervezetben pemphigoid esetén?
Pemphigoidban bizonyos fehérjék, úgynevezett autoantitestek képződnek, amelyek specifikus bőrstruktúrák, a hemidezmoszómák ellen irányulnak. Pemphigoid esetén az autoantitestek a hemidezmoszómák különböző szerkezeti fehérjéi ellen irányulnak a hám és az irha találkozásánál (a hámot, azaz a bőr felső rétegét szaknyelven epidermisznek, az alatta fekvő réteget dermisznek nevezik, a bőr szerkezetéről további információkat például ide kattintva találhat). A hemidezmoszómák olyan kapcsoló struktúrák, amelyek az epidermist “tépőzárként” rögzítik az irhához, hiányukban e két bőrréteg elválik egymástól. Az antitestek többnyire a hemidezmoszómák két fehérjéjéhez, a XVII-es kollagénhez és a dystonin-e-hez kötődnek. E fehérjéket kezdetben molekulasúlyuktól függő számozással látták el, ezért gyakran nem ezen a néven, hanem rövidítve és számozva fordulnak elő az orvosi szövegekben (azaz BP180 és BP230). A hemidezmoszómákat felfoghatjuk "tépőzárként" a bőrsejtek és az irha között, amely normál körülmények között csak nagyon nagy erővel téphető szét (pl. kerékpárral való eleséssel), viszont az autoantitestek képződése és hemidezmoszómákhoz való kötődése ezeknek az összekapcsolódási pontoknak a megszűnéséhez vezet, s ezáltal már minimális erővel (erősebb simogatással) is feltéphetővé válik a bőr. A XVII-es kollagént horgonyzórostnak is nevezik, mert egy olyan hosszú, egyenes fehérjét alkot, amelyből minden irányban horgonyszerű szőröcskék állnak ki, amelyek más fehérjék, a laminin 332 és a VII-es kollagén segítségével az irha kollagénjéhez horgonyozzák le. Az autoantitestek kötődése után a gyulladásos sejtek enzimjei elvagdossák a horgonyzó rostokat, s így az epidermisz és a dermisz elválnak egymástól (ez az ún. szubepidermális hólyagképződés), az így keletkező “rések” megtelnek szövetfolyadékkal, s ezt látjuk szabad szemmel vízhólyagként. A hólyagok viszketnek, így a beteg ezeket sokszor elkaparja, megnyitja, s így sebek keletkeznek. Dominálóan a bőrt érintő pemphigoidban az antitestek elsősorban a XVII-es kollagén ellen, míg más pemphigoid alcsoportokban laminin 332 vagy VII-es kollagén ellen termelődnek. Az autoantitestek kialakulásának pontos oka még nem tisztázott, és az esetek túlnyomó többségében nem találunk kiváltó okot, de többek között különféle fertőzések, oltások, gyógyszerek is szerepet játszhatnak a pemphigoid kiváltásában, pl. egyes cukorbetegség elleni készítmények, az ún. gliptinek. A pemphigoidot UV-fény vagy rosszindulatú daganat is provokálhatja. Nagyon sokszor idősekben gyakori háttérbetegség is társul, elsősorban központi idegrendszeri betegségek, pl. demencia, agyi érbetegség, depresszió, Parkinson-kór, stb. Ezen kiváltó okok (ún. trigger faktorok) azonban nem önmagukban felelősek a betegségéért, hanem több egyéb körülmény (genetikai hajlam, a bőrön és a nyálkahártyákon megtelepedett mikrobák, az immunrendszer működészavarai) véletlen és szerencsétlen egybeesése is elengedhetetlen.
A pemphigoid betegségcsoportnak két domináns típusa van: a bullosus pemphigoid (BP) és a nyálkahártya pe
mphigoid.
Bullosus pemphigoid
A bullosus pemphigoid (ejtsd: bullózus pemfigoid, rövidítve BP) a bőr és nyálkahártya leggyakoribb autoimmun hólyagos betegsége. Nevét a bulla szóról kapta, amely latinul hólyagot jelent. A bőrelváltozások mértéke és így a betegség súlyossága is betegenként változó, de a bőrtünetek gyakran érintik a törzs alsó részét, az ágyékot és a végtagokat. A nyálkahártya érintettsége a betegek 10-20%-ánál figyelhető meg.
A BP megnyilvánulásainak spektruma rendkívül széles, de jellemzően viszkető kiütések alakulnak ki, kezdetben általában ekcémára hasonlító, vörös kiütéssel, később azonban kiterjedt hólyagosodással, sebek (szaknyelven eróziók) kialakulásával. Feszes, tiszta (esetleg véres) folyadékkal telt vízhólyagok jelennek meg a látszólag normál vagy enyhén gyulladt, kipirosodott bőrön. Az elváltozások általában a végtagokon jönnek először, különösen gyakori a belső combokon. A hólyagok mérete néhány millimétertől több centiméterig terjedhet, viszketnek, és jellemzően hegesedés nélkül gyógyulnak.
Az eróziókat sokszor pörkök fedik. Időnként hólyagok nem, csak viszkető, ekcémaszerű dudorok láthatók gyűrűs vagy szabálytalan alakú mintázattal. Jellemző lehet továbbá, hogy a többszörös bulla (hólyag) általában nagy (tenyérnyi vagy nagyobb), szabálytalan, csalánkiütésre emlékeztető bőrelváltozás tetején keletkezik. A nyálkahártya (száj, szem, orr, nemi szervek) érintettsége is előfordul néha. A BP-t nehéz lehet diagnosztizálni “nem hólyagos” szakaszában, amikor csak viszkető, vörös, a bőrből kiemelkedő, dudoros bőrelváltozások vagy foltok láthatók. A BP-t spontán tünetmentesség jellemzi, amelyet a betegség aktivitásának hirtelen fellángolása követ, majd ismét látszólag (rövid időre) gyógyul. Ez a hullámzó lefolyás évekig fennmaradhat. A betegség előrehaladtával az ismétlődő hólyagrohamok étvágytalanságot, súlycsökkenést és általános gyengeséget okozhatnak. Az életminőséget elsősorban a kínzó viszketés rontja jelentősen.
A diagnózis során vérmintát és szövetmintát szükséges vizsgálni. Speciális festési technikával az autoantitestek kimutathatók a bőr szövetmintájában: itt lineáris antitestlerakódások láthatók az epidermisz és a dermisz határfelületén. Továbbá az aktív bullosus pemphigoidban szenvedő betegek körülbelül 70-80%-ában keringenek a vérben antitestek egy vagy több antigén (BP180 és BP230) ellen, amelyek speciális technikákkal (indirekt immunfluoreszcencia, ELISA) kimutathatók. A vérvizsgálat igen fontos a kórkép alcsoportjainak diagnózisához.
A betegség diagnosztizálása után kezdődhet meg a terápia, amelynek célja az autoantitestek képződésének és a bőr gyulladásának visszaszorítása. Enyhébb esetekben egyedüli külső kezelés (krémekkel, kenőcsökkel) elégséges, súlyosabb esetekben belső kezelés indokolt glükokortikoszteroidok és egyéb immunrendszert gátló gyógyszerek (immunszuppresszánsok) adásával. A fenntartó kezelés során a glükokortikoszteroidok adagolása gyakran teljesen mellőzhető folyamatos, lassú dóziscsökkentéssel. A BP kezelés hatására (esetenként még terápia nélkül, önmagától is) inaktívvá válik, fél-egy év után akár meg is szűnhet, néhány esetben viszont tartósabban is fennmaradhat vagy nagyon kiterjedtté is válhat.
További jellemzők:
- Jellemzően időseket (>65 év) érint, de bármely életkorban és bármely rasszban előfordulhat.
- Előfordulási gyakoriság: ± 10-40 új eset egymillió lakosra évente.
- Nőkre és férfiakra egyaránt jellemző
Képek a betegség tüneteiről: ide kattintva
Nyálkahártya pemphigoid
A nyálkahártya pemphigoid szintén egy krónikus autoimmun betegség. Hólyagos elváltozások jellemzik, amelyek elsősorban a test különböző nyálkahártyáit érintik, de a bőrön is megjelenhetnek tünetek.
Leggyakrabban a száj és a szem nyálkahártyája érintett, de az orr, a torok, a gége, a nyelőcső, a nemi szervek és a végbélnyílás is tünetes lehet. A nyálkahártya pemphigoid tünetei az egyes egyének között az érintett hely(ek)től és a betegség progressziójától (előrehaladottságától) függően változnak. A betegség általában 40 és 70 év között kezdődik, és az esetek körülbelül kétharmadában szájüregi elváltozások (sebek) a betegség kezdeti megnyilvánulásai. A nyálkahártya sebek általában végül begyógyulnak, azonban hegesedéssel járnak, ami a csöves szervekben, pl. nyelőcsőben, gégében, de a kötőhártyán is óriási bajt okoz. A progresszív hegesedés a szem és a szemhéjak összenövését, a szemben homok érzését, az éleslátás elvesztését; a gégét, a nyelőcsövet vagy a hüvelyt támadva és ezek üregét beszűkítve viszont rekedtséget, fulladásérzést, nyelési vagy szexuális fájdalmakat okozhat legsúlyosabb szövődményekként. A szájnyálkahártya fájdalmas elváltozásai gyakran étkezési nehézségekhez, ennek következtében fogyáshoz és általános gyengeséghez vezetnek.
Nyálkahártya pemphigoidnál az autoantitestek által támadott fehérjék (úgynevezett célantigének) a következők: BP180, BP230, laminin 332 (korábban laminin 5-nek vagy epiligrinnek is nevezték) és α6β4 integrin. A laminin 332 elleni antitestekkel rendelkező betegek 25%-ánál végül rák alakul ki, ezért a betegek rákszűrése, belgyógyászati kivizsgálása nagy jelentőséggel bír az egyidejű betegségek korai felismerése érdekében.
A legtöbb tanulmány kimutatta, hogy a nők és férfiak aránya körülbelül 2:1-hez nyálkahártya pemphigoid esetén. A pemphigoid ezen formája ritkább, évente körülbelül 2 új eset fordul elő egymillió lakosonként. A betegség diagnosztikája a BP-hez hasonló, de a szövettani mintavétel általában körülményesebb, hiszen a kötőhártya vagy a nyelőcső nem közelíthető meg egyszerűen.
A terápiát részben az határozza meg, hogy mely nyálkahártyák érintettek. Ha a szem kötőhártyája érintett, elengedhetetlen a gyors és szoros együttműködés a szemészekkel. Az orr, a garat vagy a gége esetleges érintettsége miatt szoros együttműködés szükséges a fül-orr-gégész szakorvosokkal, egyéb nyálkahártya-érintettség esetén az adott szakterületek (gasztroenterológia, nőgyógyászat, urológia, proktológia) szakértőivel kell összehangolni a kezelést.
A kötőhártya érintettsége nélküli nyálkahártya pemphigoid terápiája
Különféle gyógyszerek állnak rendelkezésre az immunrendszer túlműködésének fékezésére, melyek lényegében megegyeznek a pemphigus terápiájánál leírtakkal (immunszuppresszánsok). Kezdetben glükokortikoszteroid készítményeket használnak, amelyeket általában más gyógyszerekkel kombinálnak (részletesen ld. a pemphigusnál).
Nagyon súlyos esetekben vagy a fenti gyógyszerekre adott nem megfelelő javulás esetén nagy dózisú humán antitesteket (immunglobulinokat) tartalmazó infúziók (IVIG) is alkalmazhatók. Az elmúlt években a rituximab készítménnyel végrehajtott sikeres kezelésről is jelentek meg beszámolók.
Kötőhártyát érintő nyálkahártya pemphigoid terápiája
Ezeknél a betegeknél fennáll a kötőhártya hegesedésének veszélye, ami maradandó látásromlást vagy akár vakságot is okozhat. Ezért itt általában nagyon gyors és intenzív terápia szükséges, melynek célja a túlzottan reagáló immunrendszer elnyomása. A nagyobb dózisú kortikoszteroidok mellett relatíve gyakran alkalmazzák ilyen esetben a dapszont és a ciklofoszfamidot, illetve ciclosporint tartalmazó szemcseppet.
Figyelmeztetés: Az itt olvasottak csupán tájékoztató jellegű információk, nem helyettesíthetik a szakorvosokkal történő konzultációt!