Pemphigus csoport
Pemphigus vulgaris, pemphigus foliaceus
Bevezetés
A pemphigus (görögül pemphix = hólyag) a bőr és a nyálkahártyák súlyos és általában krónikus betegsége, amely hólyagosodással jár. Általában a 40-60 év közötti korosztályt érinti. Két fő formája van, a pemphigus vulgaris és a pemphigus foliaceus (a még ritkább altípusokat, mint például az IgA pemphigus vagy a pemphigus vegetans, itt részletesen nem tárgyaljuk, mert szinte mindenben nagyon hasonlítanak). Míg a pemphigus vulgaris elsősorban a nyálkahártyát (szinte mindig a szájnyálkahártyát) érinti, és a bőrön is előfordulhatnak hólyagok/hámhiányok, addig a pemphigus foliaceus csak bőrtüneteket okoz. A hólyagok (szaknyelven bullák) a bőr felső rétegében, a hámban (latinul az ún. epidermiszben) alakulnak ki, többnyire petyhüdtek és tiszta folyadékkal vannak telve (“vízhólyagok”). (A bőr szerkezetéről további információkat például ide kattintva találhat.) A bulla gyors szétrepedése gyakran kiterjedt, fájdalmas hámhiányokhoz (felületes sebekhez), úgynevezett eróziókhoz vezet. Ezek lassan gyógyulnak, általában hegesedés nélkül. Különösen érintett a törzs bőre. Pemphigus vulgarisban ehhez a száj, az orr, a torok vagy a nemi szervek nyálkahártyájának érintettsége is társulhat. Nagyon ritkán a szem kötőhártyája, a gége és a nyelőcső is tünetes lehet. A pemphigus vulgarisban szenvedő betegeket gyakran súlyosan érintik a szájnyálkahártya nagyon fájdalmas eróziói: nem ritka, hogy a nehézkes folyadék- és táplálékfelvétel jelentős súlycsökkenést és általános gyengeséget eredményez. Korábban, 1950 előtt a pemphigus vulgaris életveszélyes betegség volt, ma azonban már számos hatékony gyógyszer (köztük a glükokortikoszteroidok) elérhető a betegség lefolyásának pozitív befolyásolására.
A pemphigus ritka betegség, 1.000.000 lakosra évente 1-5 új eset fordul elő. Mindkét nemnél körülbelül azonos gyakorisággal jegyezték fel, továbbá jellemzően 40 és 60 éves kor között kezdődik. A betegség kiszámíthatatlanul indul, és általában több hónapon és éven keresztül fellángolások formájában jelentkezik. A modern kezelési módszereknek köszönhetően az esetek jelentős részében hosszú távú tünetmentesség érhető el.
Mi történik a szervezetben pemphigus esetén?
Pemphigus vulgarisban és pemphigus foliaceusban bizonyos fehérjék, úgynevezett autoantitestek képződnek, amelyek specifikus bőrstruktúrák, a dezmoszómák ellen irányulnak. A dezmoszómák kapcsolják össze egymással a hámsejteket (az összekapcsolódást szaknyelven adhéziónak nevezik). Az antitestek többnyire a dezmoszómák két fehérjéjéhez, a dezmogleinekhez kötődnek. Többféle dezmoglein van, ezeket számozással különítjük el egymástól (azaz dezmoglein 1, dezmoglein 2, dezmoglein 3). A dezmogleineket felfoghatjuk "tépőzárként" a bőrsejtek között, amely normál körülmények között csak nagyon nagy erővel téphető szét (pl. kerékpárral való eleséssel), viszont az autoantitestek képződése és dezmogleinekhez való kötődése ezeknek az összekapcsolódási pontoknak a megszűnéséhez vezet, s ezáltal már minimális erővel (erősebb simogatással) is feltéphetővé válik a bőr. Emiatt a hámsejtek elválnak egymástól (ez az ún. adhéziolízis), közöttük “rések” alakulnak ki az epidermiszben, amelyek megtelnek szövetfolyadékkal, s ezt látjuk szabad szemmel vízhólyagként. A pemphigus vulgaris domináns autoantigénje a dezmoglein 3, a pemphigus foliaceusban a dezmoglein 1 – ezek ellen irányulnak tehát az autoantitestek. A bőr- és nyálkahártya elváltozásoktól szenvedő pemphigus vulgaris betegeknél a dezmoglein 3 mellett a dezmoglein 1 ellen is termelődnek antitestek. Az autoantitestek kialakulásának pontos oka még nem tisztázott, és az esetek túlnyomó többségében nem találunk kiváltó okot, de többek között különféle fertőzések, oltások, gyógyszerek is szerepet játszhatnak a pemphigus kiváltásában, pl. egyes vérnyomáscsökkentők. A pemphigust UV-fény is provokálhatja. Ezen kiváltó okok (ún. trigger faktorok) azonban nem önmagukban felelősek a betegségéért, hanem több egyéb körülmény (genetikai hajlam, a bőrön és a nyálkahártyákon megtelepedett mikrobák, az immunrendszer működészavarai) véletlen és szerencsétlen egybeesése is elengedhetetlen.
Diagnózis és terápia
A betegség diagnózisának első jelei a klinikai megjelenésből adódnak, tehát a nyálkahártyán vagy a bőrön fájdalmas sebek jelennek meg, és a bőr vagy a szájnyálkahártya kis erővel is “lenyúzhatóvá” válik. Ezek észlelésekor haladéktalanul bőrgyógyászhoz kell fordulni, más szakorvoshoz fordulva könnyen késhet a szakszerű ellátás. A pontos diagnózishoz szövet- és vérmintára van szükség. A betegségspecifikus autoantitestek szinte minden beteg vérében megtalálhatók, és közvetlen összefüggés van az antitestek vérben mért koncentrációja és a betegség súlyossága között. Az autoantitestek speciális tesztekkel (indirekt immunfluoreszcens vizsgálat, ELISA) bőrgyógyászati laboratóriumokban kimutathatók. A diagnózis szempontjából meghatározó még a szövetminta mikroszkópos vizsgálata. Ehhez egy kis sebészi beavatkozásra van szükség, ún. biopszia vételére, amelyet bőrgyógyász vagy szájsebész végez. Az autoantitestek kötődési helyeit speciális festési technikákkal (direkt immunfluoreszcencia) teszik láthatóvá. 
A kezelés során a betegség súlyosságától függően a külső és belső terápiát kombinálják, tehát kenőcsöket és tablettákat egyaránt rendelnek. A terápia célja a szervezet saját sejtjeivel szembeni autoantitestek képződésének visszaszorítása, ill. a gyulladásos reakció megelőzése, amely az autoantitestek epidermiszben történő kötődése következtében alakul ki. Ha kiváltó gyógyszer merül fel, azt le kell állítani, vagy másik gyógyszerre kell váltani, de ehhez mindig szükséges a gyógyszert felíró orvossal történő előzetes egyeztetés.
Belsőleg alkalmazható gyógyszerek
Különféle gyógyszerek állnak rendelkezésre, mindegyikük a túl heves immunreakciót fékezi, azaz az immunrendszert gyengíti, és ezáltal normalizálja. Összefoglalóan e gyógyszereket immunszuppresszánsoknak nevezik. A kezdeti, akut fázisban elsősorban glükokortikoszteroid készítményeket használnak (ezeket a köznyelvben sokszor röviden csak szteroidnak hívják, de ez nem precíz elnevezés, hanem nagyon sok egyéb gyógyszernek is a gyűjtőneve). Ilyen készítmény például a prednizolon és a metilprednizolon. A dózist a beteg testsúlyához igazítják. E gyógyszerek nagyon gyorsan, napok alatt hatásosak, viszont hosszú távon sok a kedvezőtlen mellékhatásuk. Emiatt más gyógyszerekkel kombinálják őket, ezeket hívjuk “szteroidspóroló immunszuppresszánsoknak”. Ezek közül elsőként többnyire azathioprint adnak. Fő szerepük az, hogy a beteg glükokortikoszteroid adagját mielőbb és minél alacsonyabbra csökkenteni, majd elhagyni lehessen. A betegség legsúlyosabb eseteiben, amikor a vérben rendkívül magas az antitestek koncentrációja, segítséget jelenthet egy speciális "vértisztítás" (immunadszorpció) vagy az antitestek termelődését irányító ún. B sejtek egy részének elpusztítása egy rituximab nevű, intravénásan adható gyógyszerrel. Ideális esetben, azaz a beteg jó együttműködése és a szakmai elvek betartása esetén, a pemphigus gyógyítható általában 3-10 év közötti kezelési idő alatt, azaz ezt követően gyógyszer nélkül is tünetmentes maradhat a beteg. A gyógyulás időtartama jelentős mértékben attól függ, hogy mennyire gyorsan fordult a beteg bőrgyógyászhoz a tünetek megjelenését követően, így hólyagos bőrbetegség észlelése esetén néhány munkanapon belül tanácsos felkeresni egy bőrgyógyászt.
Nagyon fontos, hogy pemphigus esetében a beteg szigorúan betartsa a kezelésre vonatkozó orvosi utasításokat, s bármilyen dózis módosítást vagy a kezelés szünetelését csak a kezelőorvossal történt megbeszélés után és annak utasításai szerint hajtsa végre. Ennek oka elsősorban az, hogy amennyiben a kezelés elégtelen, s a betegség visszatér, úgy egyre kevésbé fog reagálni a kezelésre, és egyre hosszabbra nyúlik a gyógyulás ideje. Helytelen kezelés (pl. a beteg önkényes gyógyszerdózis módosításai vagy a gyógyszerbevétel rendszeres elfelejtése) esetén gyakori, hogy a betegség életfogytig fennmarad, s életfogytig kezelést igényel. A megfelelő szakértelmet és labor hátteret igénylő ellátás miatt a pemphigus kezelése általában nagy egyetemi bőrgyógyászati centrumokban történik.
Külsőleg alkalmazható készítmények
A tünetek helye szerinti, különböző erősségű és bázisú (krémek, öblögetők, kenőcsök), rövid ideig gyulladáscsökkentő, lokálisan az antitestképződés visszaszorítására szolgáló glükokortikoszteroid készítmények használhatók. A baktériumok és/vagy gombák által okozott kísérő fertőzések fertőtlenítéssel, antibiotikumok adásával előzhetők meg.
Képek a pemphigus vulgarius tüneteiről: ide kattintva
Képek a pemphigus foliaceus tüneteiről: ide kattintva
Figyelmeztetés: Az itt olvasottak csupán tájékoztató jellegű információk, nem helyettesíthetik a szakorvosokkal történő konzultációt!