Autoimmun hólyagos bőrbetegségek kezelése

---

Bevezetés

Mivel a hólyagos autoimmun bőrbetegségek ritka betegségek, világszerte viszonylag kevés terápiás tanulmány áll rendelkezésre. Megkülönböztetik az "elsővonalbeli" terápiákat, vagyis azokat a kezelési módokat, amelyeket ismert hatékonyságuk miatt általában először alkalmaznak a kezelésre, és a "másodvonalbeli" terápiákat, amiket csak az előbbiek sikertelen alkalmazása után, vagy más indokolt esetben kezdenek használni. Elkülöníthetők továbbá az egyes kezelési fázisok a betegség állapota alapján:
 

1. Kontroll fázis: ez az intenzív terápia időszaka a betegség aktivitásának elnyomására. A cél, hogy új hólyagok, elváltozások ne jelenjenek meg.
2. Konszolidációs fázis: a gyógyszereket és az adagokat a léziók gyógyulásáig fenn kell tartani.
3. Fenntartó fázis: a gyógyszeres kezelés fokozatosan csökkenthető a legalacsonyabb dózis elérésére, amely megakadályozza az új elváltozások megjelenését. A cél a remisszió, vagyis a tünetmentesség, ami a betegség nyugalmi időszakát jelenti.

 

Kezelési fázisok

Kezdeti terápia: kontroll és konszolidáció

A kezdeti terápiát a léziók előrehaladásának mértéke és sebessége határozza meg. Rendkívül fontos a hólyagok és eróziók folyamatos figyelése és ellenőrzése. Általában ez az intenzív terápiás időszak magasabb dózisú szteroidos kezelést és esetenként hosszasabb hospitalizációt igényel.

Fenntartó terápia

Miután a legtöbb elváltozás begyógyult, a beteg gyógyszeradagját fokozatosan csökkentik, illetve a gyógyszeres kezelés típusa is változhat, a mellékhatások kockázatának csökkentése érdekében. A dóziscsökkentés mértékének lehetőségét a klinikai válasz és a betegség általános aktivitása határozza meg. Fontos figyelemmel kísérni ezt az egyensúlyt, és korlátozni kell a szükségtelen gyógyszerek alkalmazását, mivel a terápia során használt készítményeknek igen jelentős mellékhatásai lehetnek. Ugyanakkor figyelembe kell venni, hogy túl gyors csökkentés mellett a betegség könnyen újra fellángolhat.

A visszaesés bármikor előfordulhat, ami új betegségkezelési erőfeszítéseket eredményezhet.

Figyelmeztetés: Az autoimmun betegségek lefolyása a legtöbb esetben szinte megjósolhatatlan, ezért prognózis sajnos nem, vagy csak korlátozottan lehetséges. Egyes autoimmun betegségek spontán gyógyulnak, míg mások kezelés nélkül halálosak. A betegség szakkönyvekben vagy szaktájékoztatókban leírt következményeit statisztikailag kell értelmezni. Ez azt jelenti, hogy megközelítőleg meg lehet mondani, hogy a betegek hány százalékánál fordul elő egy adott szövődmény vagy lefolyás, ebből az információból azonban lehetetlen következtetéseket levonni a betegség egyéni lefolyására, gyógyulására vagy szövődményeire vonatkozóan. Általában azonban meg lehet előzni a szövődmények jelentős részét megfelelő odafigyeléssel. Erre vonatkozó utasításokat kezelőorvosától kap, de további hasznos információkat itt is talál: Tanácsok. Az előírt terápiákat lelkiismeretesen végezze el a hosszú távú negatív hatások elkerülése és a kezelés sikere érdekében! Ha nem elégedett a kezelésével (pl. súlyos mellékhatások vagy egyéb okok miatt), őszintén beszéljen erről kezelőorvosával. A legtöbb terápia valamennyire “testreszabható”.

 

Elsővonalbeli terápiák

Glükokortikoszteroidok (kortizon készítmények)

A kortikoszteroidok a szervezet által természetesen termelt hormonok hatását utánozzák. A szisztémás kortikoszteroidok a legelterjedtebb terápiás szerek több hólyagos autoimmun bőrbetegség kezelésében. A legtöbb esetben, ha nagy dózisban alkalmazzák, viszonylag gyorsan kontrollálni tudják a betegségeket. A leggyakoribb kortikoszteroidok a prednizolon és a metilprednizolon (pl. Medrol). A glükokortikoszteroidokat (másképpen kortizonkészítményeket) általában kortikoszteroid-megtakarító gyógyszerekkel (úgynevezett immunszuppresszánsokkal/immunmodulátorokkal) kombinálva alkalmazzák, amelyek célja a szervezet betegséget okozó védekezőképességének csillapítása vagy szabályozása. Ilyen esetben a prednizolont vagy a metilprednizolont általában tabletta formájában adják a betegeknek. A kezdő adag a testtömegtől és a beteg egyéni jellemzőitől függ. Így pemphigusban gyakran 1-2 mg/ttkg/nap prednizolon dózist kezdenek, míg bullózus pemphigoidban alacsonyabb, 0.5 mg/ttkg/nap prednizolon adagot alkalmaznak.

Egyes betegségekben (pl. bullózus pemphigoid, lineáris IgA dermatosis, terhességi pemphigoid és anti-p200/laminin γ1 pemphigoid) gyakran még a tabletta formájában történő kortizon terápia mellőzése is lehetséges: ilyenkor hatékony helyi szteroidos készítményeket alkalmaznak krém vagy oldat formájában.

Alternatív megoldásként glükokortikoszteroidok is adhatók infúzióban. A “dexametazon pulzusterápia” során például a dexametazon kortizonkészítményt három egymást követő napon adják be vénába. Ez a terápia kezdetben három-négy hetente adható, majd az intervallumok tovább kitolhatók. A dexametazon terápiát főként pemphigus és nyálkahártya pemphigoid esetén alkalmazzák.

Szteroidos terápia mellett általában ajánlanak gyomorsavcsökkentő gyógyszert is, ami a gyomor-bélrendszeri fekélyek megelőzésére szolgál.

A szteroid lehetséges mellékhatásai a következők lehetnek:

• Fejfájás
• Hányinger
• Gyomorfájás
• Magas vérnyomás
• Érzelmi nehézségek vagy hangulati ingadozások
• Súlygyarapodás: a betegek számára magas fehérje-, alacsony szénhidrát- és zsírszegény étrend, illetve rendszeres, de kíméletes edzésprogram javasolt.
• Stroke
• A prednizon gyakori mellékhatása a 2-es típusú cukorbetegség (szteroid-indukált cukorbetegség), amely módosított étrendet tesz szükségessé. Általában az ilyen típusú cukorbetegség csökken, ha a prednizon adagját csökkentik, és a prednizon abbahagyásakor megszűnhet.
• Csontritkulás
• Glaukóma

A csontritkulás megelőzésére kalcium (~1000 mg/nap) és D3-vitamin (~ 1000 NE) pótlása szükséges. A hosszú távú kortizon kezelés előtt és alatt célszerű kétévente csontsűrűség mérést végezni, hogy a csontritkulás korai stádiumban diagnosztizálható és szükség esetén kezelhető legyen. Érdemes emellett rendszeres szemészeti szűrésre is járni.

A kortizon tablettákkal, kortizon infúziókkal vagy kortizon krémekkel végzett kezelés általában hetekig, sőt hónapokig is szükséges. Mindig törekedni kell olyan készítmény és dózis alkalmazására, amelynél a legkevesebb hosszú távú mellékhatás várható.

Immunmodulátorok

Az immunmodulátorokat általában kortizon tablettákkal vagy szteroid tartalmú krémekkel/kenőcsökkel kombinálják annak érdekében, hogy a szteroid teljes dózisa a lehető legalacsonyabb legyen. Dapson és bizonyos antibiotikumok, például tetraciklin, doxiciklin és minociklin is használható.

Immunszuppresszánsok

Annak érdekében, hogy a kortikoszterioid dózisa a lehető legalacsonyabb legyen, immunszuppresszánsokat is gyakran alkalmaznak. Ezek a gyógyszerek elnyomják az immunrendszer különböző összetevőit, ugyanakkor fokozott fogékonyságot okoznak a fertőzésekre és növelik a fényérzékenységet. Ezek közé a gyógyszerek közé tartozik például az azathioprin, a mycophenolate mofetil, a ciklofoszfamid és a metotrexát.

 

Második vonalbeli terápiák

A másodvonalbeli terápiákat csak indokolt esetben, többnyire akkor alkalmazzák, ha az elsővonalbeli terápia nem volt kellően hatékony. Az alább felsorolt ​​eljárások/gyógyszerek azonban különösen súlyos tünetektől szenvedő betegek kezdeti terápiájaként is bevethetők, általában glükokortikoszteroidokkal kombinálva.

Nagy dózisú intravénás immunglobulinok (IVIG)

Az intravénás immunglobulinokat (IVIG) infúzió formájában adják be. Gyakorlatilag ezer vagy több véradó plazmájából származó összesített immunglobulinokat vagy másképpen fogalmazva antitesteket tartalmaz. Az immunglobulinokat általában négyhetente adják két-öt napon át. Összetett hatásmechanizmusa révén segíti az autoimmun betegségek kezelését. Az IVIG készítmények gyakori, enyhe mellékhatásai a fejfájás, láz, hidegrázás, izomfájdalom, fáradékonyság, és hányinger.

Immunadszorpció (vértisztítás)

Az immunadszorpció egy vértisztítási folyamat, amely eltávolítja a betegséget okozó autoantitesteket a vérből. Az immunadszorpciót általában három-négy egymást követő napon végzik speciális egyetemi kórházakban.

Rituximab

A rituximab egy mesterségesen előállított antitest, amely infúzió formájában a szervezetbe jutva néhány hónapig eltávolít a vérből bizonyos immunsejteket, az úgynevezett CD20-pozitív B-sejteket, amelyek az autoantitestek termeléséért felelősek.
A rituximabot vénába adott infúzióban adják be, általában kétszer, két hét különbséggel (ez az alkalmazott protokoll függvénye), fokozatosan csökkenő dózisú glükokortikoidok adagolásával kombinálva. A rituximab szintén növeli a szervezet fertőzésekre való fogékonyságát. Az USA Élelmiszer-biztonsági és Gyógyszerészeti Hivatala [Food and Drug Administration (FDA)] 2018-ban hagyta jóvá a rituximab elsővonalbeli alkalmazását pemphigusos betegek kezelésében. 2019-ben az Európai Bizottság is engedélyezte a használatát pemphigusos páciensek gyógyítására.

A mellékhatások a következők lehetnek:

• Szédülés
• Gyengeség
• Hányinger
• Viszketés
• Hidegrázás
• Izom fájdalom
• Tüsszentés
• Torokfájás vagy torokkaparás
• Légzési nehézség
• Fájdalom a mellkasban vagy a vállban

Az infúziós reakciók gyakran az első rituximab infúziót követő első 24 órában jelentkeznek.
 

A fenti kezelési opciókon kívül fontos lehet a bőr- és nyálkahártya tünetek helyi kezelése és fertőtlenítése, illetve a fájdalomcsillapítás, aminek részleteit szakorvosával tudja egyeztetni.

Figyelmeztetés: Az itt olvasottak csupán tájékoztató jellegű információk, nem helyettesíthetik a szakorvosokkal történő konzultációt!